2019年01月04日
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第2版:要闻·综合

我市打击欺诈骗取医保基金专项行动显实效

176家协议医药机构被查处

本报讯(记者 张令琪 通讯员 杨苹) 近期,市中心医院心血管病区医护人员发现一住院病人可能存在冒用参保人身份住院的情况。在院方的配合下,市医保中心审核稽查人员现场查实了该情况,责令病人按真实姓名重新办理相关手续,住院费用改为现金结算。此举挽回了近6000元医保基金损失。

据了解,2018年9月到2019年1月,我市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。该行动聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以协议医药机构和参保人员为主要检查对象,列明参保人员住院医疗实时在院率、身份信息、病情及诊疗情况、病案及诊疗实际开展情况、门诊电子病历和电子处方等需要检查的项目内容,线上线下双管齐下,通过智能审核系统对全市协议医药机构医保结算数据和参保人员违规行为进行筛查,再结合智能审核组人员人工复核,进一步明确违规行为。

截至目前,市医保中心共处理了176家存在违规行为的协议医药机构,其中暂停14家定点零售药店医保结算资格。共涉及违规医药费用209.6万元,核减违规费用共计339.24万元。市医保中心还设立举报投诉专线0555-2221699,收集违规举报线索,广泛征求社会意见,回应处理各类问题。

下一步,市医保中心将与相关管理部门加强联系、密切配合,全面推进医保规范化管理,形成违规行为查处的合力和长效机制。继续推进智能审核平台和药品进销存系统建设,在实行总额预付制的基础上,全面推进付费方式改革,实行以按病种权重付费为主多种付费方式结合的付费方式改革,完善“一支付一平台一公约四个‘第三方’”基金监管模式,进一步规范诊疗服务行为,加强基金支出监管,严厉打击违规行为。

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